健康福利和注册历史记录页

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附上健康表格 (HBD-12)：如果员工对其当前的医疗保险计划进行任何更改，请在 my|CalPERS 确认后，将 HBD-12 表格或“健康福利和参保历史记录”页面附在 FlexElect 注册表上，并勾选“是”复选框。如果员工对其当前的医疗保险计划不进行任何更改，请勿将 HBD-12 表格或 my|CalPERS 文件附在 FlexElect 注册表上，并勾选“否”复选框。

第 13 部分 - 附上牙科表格 (STD. 692)：如果员工对其当前的牙科保险计划进行任何更改，请将 STD. 692 表格附在 FlexElect 注册表上，并勾选“是”。如果员工对其当前的牙科保险计划不进行任何更改，请勿将 STD. 692 表格附在 FlexElect 注册表上，并勾选“否”。

第 14 部分 - 机构代码：请填写员工的机构代码。

第 15 部分 - 单位代码： 指示员工的汇报单位代码。

第 16 部分 - 备注：请填写此部分以 电话营销数据 提供补充信息，说明所采取的行动。如果员工同时选择现金选项，请注明“附 STD. 701C”。
重要提示：对于新注册员工，请描述使其获得新资格的许可事件。

第 17 部分 - 机构名称：输入员工所在部门或机构的名称。



第 18 节 - 授权机构签名：人事办公室中有权填写 FlexElect 注册表的个人的签名。

第 19 部分 - 用人单位收到日期：请注明用人单位收到 FlexElect 注册表的日期。

第 20 部分 - 电话号码：输入签署“授权机构签名”的个人的电话号码。如果人事办公室不在萨克拉门托地区，请使用 CALNET 号码。


718. HBD-12 和 STD 692 - 附加文档
除 FlexElect 注册授权表（STD. 701C/ STD. 701R）外，如果员工符合以下条件，则还需要填写健康福利注册表（HBD-12）面（需经 my|CalPERS 确认）和/或牙科计划注册授权表（STD. 692）：
将他们目前的医疗和/或牙科保险计划更换到不同的保险公司。
更改其医疗和/或牙科保险的受抚养人数。
取消医疗和/或牙科保险计划。请注意，取消保险并成为配偶或同居伴侣保险计划受抚养人的员工，如果其配偶或同居伴侣是州政府雇员，则还必须提交其配偶或同居伴侣的 HBD-12 表格和/或 STD. 692 表格。此外，员工取消保险的生效日期必须与配偶或同居伴侣将其添加为受抚养人的日期相同。